关于印发《龙泉市新型农村合作医疗实施细则》的通知
关于印发《龙泉市新型农村合作医疗实施细则》的通知
龙政办发〔2004〕155号
各乡镇人民政府、街道办事处，市政府直属各单位：
经市政府同意，现将《龙泉市新型农村合作医疗实施细则》印发给你们，请认真组织实施。
二○○四年十月二十九日
龙泉市新型农村合作医疗实施细则
为切实做好新型农村合作医疗工作，根据《龙泉市新型农村合作医疗暂行办法》精神，制定本实施细则。
第一条 组织机构
1、成立市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会）。由市领导为主任，市委办、市府办、监察局、组织部、宣传部、卫生局、财政局、人事劳动社会保障局、农业局、民政局、公安局、审计局、残联等部门领导和农民代表组成，管委会下设办公室（简称市农医办），办公室地点设在市卫生局。市农医办设报结中心（地点另定），负责医疗费用报结等日常业务工作。
2、各乡镇（街道）建立新型农村合作医疗管理小组，下设办公室，地点在乡镇（街道）便民服务中心，有1名专职或兼职人员负责处理日常工作。
3、建立市新型农村合作医疗监督委员会，主要由人大、政协、纪检、监察、审计、财政、农业等部门负责人及农民代表组成，负责监督检查合作医疗基金使用和管理情况等。
第二条 权利与义务
（一）参加农村合作医疗人员的权利：
1、按照本办法规定享受医疗保障待遇；
2、在指定医疗单位就诊和按规定逐级转诊；
3、因患重大疾病，发生特大医疗费用时，在已享受合作医疗补助后仍影响家庭基本生活的，符合条件可以申请医疗救助。
（二）参加农村合作医疗人员的义务：
1、按时足额缴纳合作医疗资金；
2、自觉遵守《龙泉市新型农村合作医疗暂行办法》及农村合作医疗的各项规章制度。
（三）未参加城镇职工基本医疗保险的乡镇企业及原国有集体企业的职工，可在条件成熟后以户为单位参加新型农村合作医疗。
第三条 参加农村合作医疗手续
（一）参加农村合作医疗人员每人每年缴纳人民币20元。
（二）村委会（社区）负责填写《龙泉市新型农村合作医疗参加人员花名册》。《龙泉市新型农村合作医疗参加人员花名册》一式两份，报乡镇（街道）农医办及村委会留底，由乡镇（街道）农医办汇总后报市农医办。
（三）经乡镇（街道）农医办审核，市农医办复核后，由乡镇（街道）农医办统一发放《龙泉市新型农村合作医疗证》。《龙泉市新型农村合作医疗证》的填写与年检工作由各乡镇（街道）农医办负责。
（四）《龙泉市新型农村合作医疗证》一人一本，应妥善保管，不得转借、涂改、伪造。如有遗失，参保人员应在30天内向市农医办申请补发，有关费用自理。
（五）参加农村合作医疗，必须以户为单位，按户内总人数缴费（已参加城镇职工医疗保险的除外），否则不予参保。
（六）参加农村合作医疗后原则上不得中断缴费，如有年度中断者，应在缴清本年度个人缴费部分的同时，还须由个人缴清欠缴年度财政补助部分和个人缴纳部分，方可享受相应待遇。
第四条 就诊管理
（一）参加农村合作医疗人员因病住院治疗时，应遵循就近、就便的原则，凭《合作医疗证》在市内定点医疗机构住院治疗。确因病情诊治需要转外地医院住院治疗的，经本人申请，定点医疗机构签署转院建议书，报市农医办审批后方可转院。属危重抢救的，可先转院，但须在7日内到市农医办补办相关转院（报告、审批）手续。未经批准转院发生的医疗费用不予支付。
（二）外出务工人员因患病在异地住院（原则上限于城镇职工基本医疗保险或农村合作医疗定点医疗机构），应在入院后7日内报告市农医办备案。
（三）参加农村合作医疗人员住院治疗终结出院时，应向医院索取住院证明、住院发票及电脑提供的费用总清单或医嘱复印件等。
（四）门诊特殊病种的认定须由个人提出申请，凭本市定点医疗机构出具的疾病证明书、检查报告，并填写《龙泉市新型农村合作医疗特殊病种审批表》，报市农医办审批。特殊病种的用药必须严格按规定的用药范围执行，超范围用药部分不予报销。住院期间特殊病种的门诊医疗费用，由个人支付。患特殊病种人员一次处方门诊量限在十五天以内。
（五）合作医疗不予支付范围中“整形美容”包括：镶牙、矫形手术和器具及其他整形美容。
第五条 报销办法
（一）合作医疗费用的报销，以入院时间为准，在医疗终结后一个月内到市农医办报结中心或到所属乡镇（街道）农医办办理报销手续。长期外出务工人员须在次年二月底前办理报销手续，逾期不予办理。
（二）报销手续
1、参加农村合作医疗的人员，住院治疗费用先由本人垫付。报销时，凭合作医疗证、身份证（或户口簿）、病历、住院发票及费用总清单、转院证明等可直接到市农医办报结中心申报，也可以到所在乡镇（街道）农医办申报。
经市农医办报结中心申报的由市农医办报结中心负责办理报销手续，报销后，报结中心将报销的费用直接核拨到报销者的个人账户，并将报销情况反馈到其所在乡镇（街道）农医办；经乡镇（街道）农医办申报的由乡镇（街道）农医办负责初审后上报市农医办报结中心审核，报结中心再将报销费用核拨到报销者的个人账户或乡镇（街道）农医办，并告知乡镇（街道）农医办，由乡镇（街道）农医办支付给申报者。
参加农村合作医疗人员跨年度住院，起付线按一次计算，住院医疗费用总额计入住院初始年度内。
2、特殊病种的门诊治疗费用，在参保年度终了后30日内直接到市农医办报销。报销时须提供一个参加年度内在所有定点医疗机构门诊医疗费用发票及药品清单。
3、既参加新型农村合作医疗又参加商业医疗保险的，住院医疗费用凭发票原件到商业保险机构报销，然后凭加盖商业保险机构审批专用章的发票及有关凭证复印件，到市农医办报销。
（三）办理时间
由乡镇（街道）农医办代理报销手续的，每月办理报销1次；直接到市农医办报结中心报销的，除法定休息日外均可办理。
（四）参加农村合作医疗人员因病情诊治需要使用限报药品、材料、诊疗项目的费用，需填报《龙泉市新型农村合作医疗限报药品及诊疗项目审批表》，经市农医办审批同意后报销。
（五）因患重大疾病享受农村合作医疗补助后，家庭或个人对医疗费用仍难以承担，影响家庭基本生活的，以及重大传染病等突发公共卫生事件所需的救治费用，由本人（或法定监护人）提出申请，所在村委会（社区）出具证明，乡镇（街道）合作医疗管理小组签署意见报市民政部门审核后，由市新型农村合作医疗管理委员会研究给予适当补助。
第六条 票据管理
（一）统一使用财政部门监制的收费收据。
（二）个人出资部分，由乡镇（街道）统一收缴、造册，以户为单位开具新型农村合作医疗收费票据。
（三）市农医办统一向市财政局领取收费收据，乡镇（街道）农医办到市农医办领取。
（四）乡镇（街道）农医办在每年10月30日前（2004年在12月25日前），将收缴的资金及收费票据存根、参加农村合作医疗人员汇总表上交市农医办。
第七条 监督管理
（一）市新型农村合作医疗管理委员会聘请新型农村合作医疗制度监督员，对合作医疗制度基金运行以及定点医疗机构的医疗服务和收费情况等进行监督。
（二）各定点医疗机构必须遵守新型农村合作医疗的有关规定。市卫生部门加强对定点医疗机构的监管，将新型农村合作医疗工作列入各医疗机构的年度考核。定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一，除追回经济损失外，还要对有关人员予以相应的处理。情节严重的，取消其定点医疗机构的资格：
1、将非定点医疗机构的医疗费用，非合作医疗基金给付医疗费用列入合作医疗基金医疗费用的；
2、不核验参加农村合作医疗人员的合作医疗证，将非参加农村合作医疗对象或不符合住院条件的收治住院及挂床住院的医疗费用，纳入合作医疗基金支付的；
3、拒绝收治本医疗机构收治范围的病人的；
4、不因病施治、开大处方、人情处方，不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理其他规定造成合作医疗基金损失的；
5、其他造成新型农村合作医疗工作严重后果的。
（三）参加农村合作医疗人员有下列情况之一的，不予报销，情节严重的，两年内不予参保：
1、《合作医疗证》转借给他人使用的；
2、他人医疗费用记入本人住院费用的；
3、采用其他不正当手段套取医疗费用报销的。
（四）新型农村合作医疗各级经办人员在工作中违反有关规定的，视情节轻重进行批评教育或移送有关部门给予党纪政纪处分；触犯刑律的移交司法机关依法追究刑事责任。
（五）市新型农村合作医疗管理机构通过新闻单位，定期向社会公布合作医疗基金的收支和使用情况。
市农医办通过简报或新闻媒体定期向社会公布已享受报销人员名单及报销费用清单，各乡镇（街道）每月在宣传栏公布本乡镇（街道）已享受报销人员名单及报销费用清单。
第八条 举报受理及奖励
（一）任何人对违反新型农村合作医疗政策的行为，都有权制止和举报。
（二）市农医办负责受理违反新型农村合作医疗政策行为的举报，并在受理举报之日起7个工作日内组织有关人员进行核查，依据核查事实作出处理并抄告相关部门。
（三）建立举报奖励制度。对违反新型农村合作医疗政策行为进行举报并经查实的，给予举报人精神或物质奖励，并为举报人保密。
第九条 本实施细则配套《龙泉市新型农村合作医疗暂行办法》一并实施。
第十条 本实施细则由市新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。