中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号

各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日

广东省深圳市财政局 深圳市劳动和社会保障局 深圳市人民政府国有资产监督管理委员会


深圳市财政局、深圳市劳动和社会保障局、深圳市人民政府国有资产监督管理委员会关于印发《深圳市企业退休人员退管活动经费使用管理暂行办法》的通知
（2006年7月19日）

深财社〔2006〕17号

　　为了切实推进企业退休人员社会化管理工作，根据市委办公厅、市政府办公厅《转发市劳动和社会保障局〈关于积极推进我市企业退休人员社会化管理服务工作实施方案〉的通知》（深办发〔2004〕17号）等有关规定，我们制定了《深圳市企业退休人员退管活动经费使用管理暂行办法》，现予印发，请遵照执行。执行中如遇到问题，请及时向我们反映。

深圳市企业退休人员退管活动经费使用管理暂行办法

　　 第一条 为进一步规范和加强我市企业退休人员退管活动经费（以下简称退管费）的管理工作，根据市委办公厅、市政府办公厅《转发市劳动和社会保障局〈关于积极推进我市企业退休人员社会化管理服务工作实施方案〉的通知》（深办发〔2004〕17号）等文件规定，制定本办法。
　　 第二条 本办法所称退管费是指通过企业和各级财政等渠道筹集，专项用于企业退休人员移交街道社区进行社会化管理服务的经费。
　　 第三条 退管费按属地管理的原则，实行收支两条线管理，专款专用。
　　 第四条　各区政府下属街道劳动保障事务所负责退管费的征缴。
　　 各区财政局负责退管费财政专户管理，并监督退管费的使用。
　　 各街道办事处负责下属各社区工作站退管费的支出预算编制和申报，并监督各社区工作站按规定使用退管费。
　　 对各区因接收企业退休人员移交管理所增加的工作经费，由市财政局在年终结算时结合各区实际接收退休人员的数量等因素给予适当的补助。
　　 第五条　退管费在接收企业退休人员时按每人3000元的标准向企业一次性收取。
　　 第六条 退管费的来源：
　　 （一）退管费原则上由退休人员所在企业一次性缴交，从企业管理费中列支。
　　 （二）企业无力缴交退管费的，由产权单位缴交。国有产权单位和集体产权单位无力承担的，经同级国有资产监督管理部门审核确定后由同级财政予以解决。非国有、集体企业因破产清算等原因无力缴交退管费的，须提供有关证明，按照属地管理的原则，由该企业工商登记注册地的区级财政审核后予以解决。
　　 深办发〔2004〕17号文实施（2004年11月19日）前破产、关闭的国有、集体企业，其应缴交的退管费由同级财政解决；实施后破产、关闭的国有、集体企业应缴交的退管费由产权单位承担，仍无力承担的，经同级国有资产监督管理部门审核确定后由同级财政予以解决。
　　 深办发〔2004〕17号文实施前转让、合并或分立的国有、集体企业，其应缴交的退管费由变更后的企业缴交；实施后转让、合并或分立的国有、集体企业，原国有、集体企业或其产权单位仅承担转让、合并或分立时已退休人员应缴交的退管费。企业另有约定的，由约定企业缴交。
　　 （三）社区（原村级）集体经济组织的退休人员（含宝安、龙岗两区城市化退休人员），其退管费由集体经济组织缴交，经区国有、集体资产监督管理部门审核确定无力缴交的，由所在区财政统筹解决。
　　 （四）社会申办退休人员，其退管费由户籍所在地的区财政统筹解决。
　　 第七条　退管费的收缴
　　 （一）企业、社区（原村级）集体经济组织缴交或产权单位承担的退管费，应在退休人员移交前向街道劳动保障事务所一次缴清，退管费直接缴入区退管费财政专户。
　　 （二）社会申办退休人员、无力为退休人员（含宝安、龙岗两区城市化退休人员）缴交退管费的社区（原村级）集体经济组织，其退管费由户籍所在地的街道办事处统一向区财政局申请，区财政局于每年6月和12月前将应缴交的退管费一次性划入区财政专户。
　　 （三）无力缴交或承担退管费的国有、集体企业，其退管费由国有、集体企业或其产权单位向同级国有资产监督管理部门申请，经同级国有资产监督管理部门审核确定后由同级财政部门于每年6月和12月前将应缴交的退管费一次性划入企业退休人员居住地辖区的退管费财政专户。
　　 （四）非国有、集体企业因破产、清算等原因无力缴交退管费的，按照属地管理的原则，由清算组向该企业工商登记注册地的区级财政提出申请，经区级财政审核后予以解决。
　　 第八条 退管费支出标准和范围
　　 退管费实行定额管理，企业退休人员每人每年定额为150元，主要用于退休人员档案管理、组织学习、开展文体活动、重病住院探视等方面的支出，按照“统一安排、合理调剂”的原则专款专用。
　　 第九条 退管费的管理
　　 （一）街道办事处要按照社区退休人数和支出定额标准，编制年度退管费支出预算，并报送区财政局批准后执行。
　　 （二）退管费由区财政局划拨到街道办事处，街道办事处按规定安排社区工作站使用。社区工作站要按照退管费支出预算要求，结合退管活动计划安排情况，按规定使用退管费。
　　 （三）退管费使用情况每年在社区张榜公布一次。
　　 （四）街道办事处要按时向区财政局报送退管费使用的财务季报和年报。
　　 （五）退休人员跨区、跨街道流动，人数发生增减变化，退管费采取“半年调剂拨付”的办法，街道办事处应在每年6月和12月前编制增减统计表，向区财政局提出申请。跨区流动人员由迁出区财政局核准后将迁出的退休人员退管费余额转拨迁入区财政专户；区内流动人员退管费由区财政统一调剂。
　　 （六）退管费支出当年有结余的，结转到下一年度使用；超支的不补。
　　 第十条 退管费的监督管理
　　 （一）规范会计核算。区财政局、街道办事处应根据《事业单位会计制度》（财预字〔1997〕288号）等规定，对退管费进行会计核算。每季度终结后的次月十五日前，街道办事处应编制本辖区退管费会计报表，报送区财政局审核备案。
　　 （二）各区财政局要会同审计等部门加强对退管费的监督检查，规范支出管理，指导和督促街道办事处建立健全退管费财务制度。
　　 （三）退管费实行专款专用，严禁挪作它用。违反本暂行办法的，依据相关法律、法规，依法追究责任人的法律责任。
　　 第十一条 本办法由市财政部门、市劳动保障部门和市国有资产监督管理委员会负责解释。
　　第十二条 本办法自发布之日起施行。