“天价医药费”之法律博弈

北京市中济律师所医药法律主任律师：李洪奇
010－86187836；88083116

法律具有指引作用、评价作用、预测作用、教育作用和强制作用，这本是放之四海而皆准的“法理”，法律人士对此笃信不疑。

然而，当人们面对“天价医药费”事件时，法律的作用却受到了严峻挑战：法律规范对医疗机构和医务人员的行为起不到引导的作用；人们对医疗行为的评价莫衷一是，失去了标准；没有人可以根据法律预先估计医务人员的行为及其行为的法律后果；法律的实施也不能对医疗行业的行为产生教育效果；本应制裁、强制、约束违法犯罪行为的法律在现今医疗行业常常遭遇尴尬和无奈。

虽然“天价医药费”事件远无定论，但本文作者愿意运用自己浅薄的法律知识和诉讼经验，对事件的争议要点和可能结果进行大胆设想。倘若所言谬论，则系我之所愿；倘若不幸言中，则为我辈之大不幸。

设想一：
患方通过行政投诉和法院诉讼的方式追究医方医疗事故责任，要求赔偿医疗费、误工费、陪护费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用。结果行政调解和法院判决均未支持患方的请求。

患方诉称：
医方诊疗行为存在严重过错，不但造成患者死亡的严重后果，而且造成患者家属蒙受巨大经济损失，已经构成医疗事故。理由是：1，医方治疗过度，用药过度。2，医方伪造和篡改病历记录，病历与收费单、化验单不符。3，护士值班不符合规定。4，错误用药，给患者使用导致其过敏的药物。

医方答辩：
院方承认医院管理不够完善，出现一些问题，但这些问题与患者最终死亡结果之间不存在因果关系，医院对患者的诊断、治疗和医学处理不存在过失。
1，患者病情危重，医方全力救治，充分行使医务人员的权利。《医师法》第21条规定“医师应当在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”。本案中医院的治疗措施、药品使用都是控制患者病情所必需的，其中有的属于家属要求，有的属于医嘱经过家属签字确认。
2，医方没有伪造和篡改病历记录，至于个别时间段内病历与收费单、化验单不符合，属于医务人员的操作失误。根据2002年9月1日布实施的《病历书写基本规范》第8条“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。”本案中病历问题主要是由于上级医务人员修改病历时工作不够细致造成的。但是病历记录本身与患者死亡没有必然关系。
3，目前没有证据证明患者确实使用了能够导致其过敏的药物。患方反应的其他问题都与医院管理不善有关，但与患者死亡无关，患者死亡是其疾病的自然转归。
4，鉴于患方要求行政或司法解决此纠纷，医方要求进行“医疗事故技术鉴定”，以明确医方有无过错，责任大小，是否构成医疗事故。

结果：
在卫生行政机关或人民法院的委托下，本案进行了两级鉴定，最终结论是：医疗行为存在缺陷，但医疗缺陷与患者死亡之间没有因果关系，本例不构成医疗事故。最后，患方承担了行政调解或司法诉讼的不利后果。


设想二：
患方通过法院诉讼的方式追究医方的合同违约责任，返要求还部分医疗费并赔偿损失。结果患方败诉。

患方诉称：
虽然缺乏合同的形式要件，但医、患双方之间形成的是“医疗服务合同”法律关系。由于信息不对称、地位不平等，医疗合同的订立有失公平。合同履行过程中，即诊断、治疗、抢救过程中，医方违背诚实信用原则，没有认真其合同义务和法定义务，不断说服家属同意尝试一些疗效不确定的新疗法，且要求家属大量院外购药，扩大了患者家属的经济损失，致使患方无法达到合同目的，医方应该返还部分医疗费，赔偿损失。

医方答辩：
1，医、患双方之间的“医疗服务合同”合法有效，不存在显失公平的情形。患者来院就诊应视为要约，医方接受患者住院治疗应视为承诺生效，承诺生效时合同成立并生效。
2，住院期间，医方严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行为患者提供诊断治疗服务；药品的选择和使用符合《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《国家基本医疗保险药品目录》的规定。遇有特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗时，也是按照《病历书写基本规范》第10条的规定，由患者本人或近亲属签字。医方要求患者家属外购自费药符合法律规定。
3，对于最新治疗方法的采用，一方面是控制病情的切实需要，另一方面是满足家属的反复请求，病程记录中都有记载。
4，合同纠纷应当“谁主张、谁举证”，患方应当举证证明院方存在具体的违约行为，并造成患方实际损失。而患方并不能出示相关证据。

结果：
法院判定医方不构成实际违约，故驳回患方的诉讼请求。


设想三：
患方报案追究医方刑事责任，要求公安或检察机关对医疗机构和相关医务人员立案侦查。结果不予立案。

患方诉称：
医方使用的药品大多带有“回扣”，医务人员涉嫌“受贿罪”；医务人员无证上岗且代签医嘱，违规会诊，涉嫌“非法行医罪”；医务人员严重不负责任，涉嫌“医疗事故罪”。

从黑格尔自由意志的维度剖析我国关于私有财产保护的宪法规定

田景仲


内容摘要：在黑格尔看来，财产权是自由意志的定在，一个人通过对物的占有而成为现实的存在。离开了财产权，个人自由、人格独立就是一个空洞的东西。我国宪法修改后，对私有财产权保护的范围和力度都有很大的改观，是与当前时代发展的历史背景相一致的。
关键词：黑格尔；自由意志；私有财产保护；宪法规定

“民之为道也，有恒产者有恒心，无恒产者无恒心。”
————孟子

2004年3月，十届全国人大二次会议审议通过的宪法修正案，根据我国的现实情况，对现行宪法有关保护私有财产的规定作了重要修改。修正后的宪法第十三条规定：“公民的合法的私有财产不受侵犯。”“国家依照法律规定保护公民的私有财产权和继承权。”“国家为了公共利益的需要，可以依照法律规定对公民的私有财产实行征收或者征用并给予补偿。”
在此，笔者想根据自己近期对于黑格尔《法哲学原理》的初步涉足，试从自由意志的维度来对此进行剖析。
一、财产权 ：自由意志的定在

人的自由、权利如果仅仅只是停留在一般抽象主观的层面，那么，这种自由、权利就不是现实的自由与权利。人格、人的自由及其权利必须从其纯粹抽象性、主观性中走出来，必须通过客观、物的东西使自己成为现实。所有权就是人格走出这种纯粹主观性成为客观定在的中介。“所有权所以合乎理性，不在于满足需要，而在于扬弃人格的纯粹主观性。人唯有在所有权中才是作为理性的存在的。”[1] (P50) 人之人格及其权利都是建立在所有权基础之上的。
在黑格尔看来，人作为自由意志的存在，总是要将自身的自由意志变为定在。自由意志的定在过程，就是对物的占有过程。这个占有通过人对外部世界的能动活动实现。“人有权把他的意志体现在任何物中”，人对一切物有“据为己有的绝对权利”。[1 ] (P52) 所谓人有权将自己的意志体现在任何物中，有将一切物据为己有的绝对权利，这里包含着如下几层含义：其一，这不是针对某一具体人而言，而是在一般意义上指所有的人而言。其二，这种权利的绝对性在于：一方面，物作为外在自在之物，并无任何规定性，亦没有自身的目的性。物从人的自由意志中获得其“规定和灵魂”，并成为人的东西，成为人的自由意志之存在，并进而具有目的性。另一方面，人不同于这些外在物之处就在于：人是自由意志的存在，人的意志对于物具有“优越性”，因为人的意志是自在自为地自由存在的。其三，人的意志有其无限性特质。这种意志的无限性就在于：意志要求的无限可能性与活动能力的无限可能性。在可能性的意义上，“所有的物都可变为人们所有”。[1] (P52 - 53)
人对物的占有过程是一种对象化存在的过程。在这个对象化存在过程中，同时存在着两个方面的运动：将物变为自己的意志，将自己的意志变为物。[1] (P53) 即，人对物的占有，一方面使人的自由意志成为实在的，另一方面，又扬弃物的自然自在性而使其成为自由意志。于是，则在对物的占有中，物就是意志，意志就是物，物与意志合而为一。在这里，人格、自由意志及其权利，是一个活生生的统一体。
人对物的占有不是空洞观念性的，而是有其现实性特质：当我能够说我占有某物时，我就已“把某物置于我自己外部力量的支配之下”了。[1] (P54) 这是一个具有感性直接性的事实。在这种感性直接性中，标识出我自己是作为现实的主体存在。如果人们不能将物置于自己外部力量的支配之下，或者换言之，如果人们不能有效地对物行使支配权，就无所谓对物的占有，亦无所谓主人身份或主体性地位。
联系到黑格尔曾表达过的人格是自由意志的单一定在的思想，黑格尔关于人格的定在、人格以所有权为基础等思想，就内在地包含着非常值得注意的内容：对作为自由意志单一定在的单个人的所有权的肯定。这种所有权甚至还是单个人得以成为自由的现实存在的前提：单个人拥有这种所有权其关键并不在于满足自己的某种生理、心理、社会的直接需要，而在于这本身表明“我”是作为“我”这一独立主体实际存在着，“我”不仅在观念中是自由的， “我”在现实中也是自由的。这种单个人的所有权就是私人所有权，其实质内容就是人格实在性。不能否定这种私人所有权，否则就事实上是在否定人格的独立性。也不能以公共的名义否定私人的所有权。因为，一方面,一般说来公共所有是所有权的公共所有，而所谓所有权的公共所有总是指的某一些部分人的公共所有，故，它总是以一个个具体人为所有权主体
；另一方面，私人所有权直接构成个人作为独立人格现实存在的基础，对于私人所有权的否定，并不仅仅是否定个人的物权，而是否定个人的人格权。没有现实所有权的自由意志与独立人格，难免空幻。

二、我国关于私有财产保护的宪法规定体现了自由意志的内在本质

“我”的意志定在于“物”中，不仅使“我”成为单一的具体存在，而且亦使“物”成为“我”的，这样“我”的意志就被引入所有权中，所有权就获得了私人的性质，这就是“私人所有权”。[1] (P54)而作为物权的所有权，具有绝对的排他性，所以是绝对不容侵犯的，而是就如人格一样永受尊重的，仅限于为了其本身更好的实现而被合法的“侵犯”，而且还必须得给予一定的补偿。这恰如修改后的宪法所规定的一样，公民的私有财产权、继承权等合法的财产权是不容侵犯的，国家在实施征收、征用时也必须是在公共利益的前提下才能进行，而且还得给予补偿。这是对自由意志的尊重，更是对人格的尊重。
根据黑格尔的看法，“私人所有权”有其“必然性”，这个必然性就在于私人所有权使个人、个人人格及其意志成为现实的存在。个人借助于这种私人所有权使自己获得定在，成为社会生活中的一个现实单元。在现实生活中，人总是具体的、总是以一个个鲜活生动的生命个体的样式存在着，因而，个人的生动具体现实存在，就是人的生动具体现实存在。因而,私人所有权对于自由意志、对于人的存在而言，必不可少。“在所有权中，我的意志是人的意志；但人是一个单元，所以所有权就成为这个单元意志的人格的东西。由于我借助于所有权而给我的意志以定在，所以所有权也必然具有成为这个单元的东西或我的东西这种规定。这就是关于私人所有权的必然性的重要学说。”[1] (P55)
对于私有财产的合法占有，可以从两个不同的角度来分析：满足需要和自由的定在。前者是从需要及其满足角度上的规定，后者则是从“自由的角度”所作出的规定。后者是一个哲学的规定，显得更为深刻。占有财产当然有满足我的各种需要的因素，正是在这个意义上,占有、拥有财富就成了“满足需要的一种手段”。但是，占有并不仅仅是为了满足自然冲动及其需要，甚至满足需要亦不是占有的首要目的或“首要的东西”。占有是自由的定在。没有财产权，就没有自由。没有财富，一切自由都是空洞虚幻的。如果一个人连基本的生存都得不到保证，各种所谓的人格权、自由权，都不过是水月镜花。所以，“从自由的角度看,财产是自由最初的定在，它本身是本质的目的。”[1 ] (P54) 要真正获得自由，必须争得财产权。这也正是马克思从政治经济学角度分析资本主义生产关系，要求打破资产阶级所有权，使无产阶级获得经济上的解放这一思想的深刻之处。

三、我国关于私有财产保护的宪法规定外化了法是自由意志的定在这一法理念

“任何定在，只要是自由意志的定在，就叫做法。所以一般说来，法就是作为理念的自由。”[1]（P36）
从1949年的《共同纲领》起，到目前为止，我国先后制定过四部宪法，即1954年宪法、1975年宪法、1978年宪法和正在实施的1982年宪法。我国宪法对私有财产的保护经历了一个逐渐演变的过程，这个过程既是与我国的经济制度即所有制结构和分配制度的发展变化相适应的，同时也反映出法是随着人们的自由意志（权利意识）的变化而不断变更其定在形式的。
我国将处于并将长期处于社会主义初级阶段，因此，随着社会主义经济体制的变化，人们对于私有财产的认识发生大的变化是很正常的。特别是在市场经济的不断深入发展、多种经济成分并存的情况下，人们对于自身私有财产更加地看重，就必然产生希望自己的自由意志能够通过法的形式予以体现，从而保护自己的私有财产不受侵犯。
私产入宪，以最高位阶的法来对其进行保护，顺应了时代发展的潮流，更体现了法乃自由意志定在的这一法理念。法律条文只是定在的一种外在形式，但蕴涵的自由意志才是内在的东西。笔者以为，保护私人财产和保护公民基本人权是紧密地联系在一起的。私产入宪如果仅仅停留在保护私有财产的权利、公民个人与个人之间的关系，那就毫无必要，因为只要其他法律有规定就够了。之所以要私产入宪，最关键的是要防止国家权力对私产的侵犯。 历史唯物主义告诉我们，无论哪一个社会，“人们首先必须吃、喝、住、穿, 然后才能从事政治、科学、艺术、宗教等等”。 公民权利的实现，同样需要有相应的物质基础作保障。实现公民权利的物质基础，一方面要由国家提供物质保障；另一方面，公民的私有财产在公民权利的实现过程中也发挥着十分重要的作用。
生命权、自由权和财产权一起被称为公民的三大基本权利，这三大权利是相互联系、密切相关的。财产权是实现生命权、自由权的物质基础，是人类谋求生存、建立和拥有家园的权利，是生命权利的延伸，是人类自由与尊严的保障。拥有了私有财产，意味着人们有了实现自己合法权利的物质条件。赋予个人私有财产权，意味着个人有权依法支配属于自己的财产，能够用自己的劳动成果来保障自己的生存与发展，个人的财产不会为他人所非法占有。没有财产权作为基础的生存权和自由权是不可想象的，不仅个人的生存失去了物质条件，而且个人的自由也失去了物质基础。因此，保护公民的合法的私有财产不受侵犯，对于保障和实现公民的权利具有重要作用。私有财产为公民权利的实现提供了物质基础，也使公民有条件、有能力运用自己的权利制约和监督公共权力，进而推进依法治国进程，有利于社会主义法治国家的建设。





参考文献：
[1] [德] 黑格尔. 法哲学原理[M] . 范　扬，张企泰译，北京：商务印书馆，1982。

(作者单位：西南民族大学2005级法学理论法哲学方向硕士研究生)