您的位置: 首页 » 法律资料网 » 法律论文 »

浅析刑事存疑案件之赔偿/朱先地

时间:2024-05-26 18:42:26 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8908
下载地址: 点击此处下载
浅析刑事存疑案件之赔偿

朱先地


存疑案件是指犯罪嫌疑人被逮捕后,因事实不清、证据不足,不能认定犯罪嫌疑人有罪而作撤案、存疑不诉或宣告无罪的案件。由于国家赔偿法的制定和实施早于刑事诉讼法的修订,对存疑案件是否应当给予赔偿,《中华人民共和国国家赔偿法》(以下简称为《国家赔偿法》)没有明确的规定,从而导致了司法界和学术界对这个问题的看法不一。目前主要有三种观点:第一种观点是“否定说”。该观点认为,存疑案件的当事人具有犯罪嫌疑,有证据证明其有罪,只是因已有的证据尚达不到定罪的要求而推定当事人无罪,因此不存在刑事赔偿问题。[1]第二种观点是“折衷说”。该观点认为,对于存疑案件,应视案件具体情况来决定赔与不赔,不能一概都赔,也不能一概都有不赔。对于事实不清,证据比较薄弱的案件,应予赔偿,而对于犯罪事实存在,证据比较充足,但达不到起诉和判决有罪程度的案件,则应不予赔偿。[2]第三种观点是“肯定说”。该观点认为,对存疑案件应当给予赔偿。[3]笔者同意第三种观点。
首先,对存疑案件给予国家赔偿,符合当今世界保护人权的发展趋势和宪法精神。在司法实践中,由于各种主客观条件的限制,司法人员虽然收集到了一些证实犯罪嫌疑人犯罪事实存在的证据,但证据的质和量还不足以指控、认定犯罪,因此,存疑案件是客观存在的,只要有刑事诉讼存在,难免会发生证据不足案件。在对存疑案件的处理上,历来有“疑案从有”和“疑案从无”之争,疑案“从无”、“从有”之争集中体现了刑法人权保障机能与社会保护机能之间的价值冲突。[4]二战以后,受人民主权学说、人权保障论和危险责任论与公共负担论等理论以及经济发展的影响,世界上许多国家大幅修改刑事诉讼法典,将人权保护列为刑事诉讼的主要目标,并相继制订了国家赔偿制度。如:1946年美国颁布联邦侵权赔偿法;1947年英国颁布王权诉讼法;1947年日本颁布国家赔偿法;1959年我国台湾地区颁布冤狱赔偿法;1967年韩国颁布国家赔偿法以及1981年德国颁布国家赔偿法等。新中国成立后,随着建国初期经济的恢复和发展,国家的政治、经济和社会生活日趋稳定,1954年颁布的我国第一部宪法第97条规定了“由于国家工作人员侵犯公民权利而受到损失的人,有取得赔偿的权利。”从而明确了我国国家的赔偿责任。改革开放以来,随着我国社会主义市场经济的发展和具有中国特色的法制体系逐渐形成,社会公民个体的权利及其保障得到了更加应有的重视。1982年《宪法》重新规定了国家赔偿责任,《民法通则》、《行政诉讼法》对此也都作出了相应的具体规定。1994年颁布了《国家赔偿法》,标志着我国建立了国家赔偿制度。1996年修改了刑事诉讼法法典,确立了无罪推定和疑罪从无等司法原则,更突出了对公民人权的保障。可见,保障人权、建立国家赔偿制度不仅是现代法治社会的必然要求,而且已成为当今世界的发展主流。[5]
现行《宪法》第三十七条规定:“中华人民共和国公民的人身自由权不受侵犯。”据此,人身自由权是公民依法享有的一项固有的、基本的权利,任何组织与个人都不得对其加以非法剥夺和侵害。但由于刑事诉讼活动的危险性,国家在行使司法权力时,难免会使少数无辜公民的权利受到损害。在这种情况下, 为使受到损害的无辜公民的权利得到恢复、精神上得到抚慰,国家就应该勇于承担责任并给予赔偿。从宪法角度上讲,这种赔偿实际是一种恢复和弥补。因为,根据宪法的规定,即使是有罪的人,在人民法院作出有罪判决之前,他还是享有宪法赋予每个公民所拥有的人身自由权利,只不过为了保护全社会的利益,司法机关不得已而通过法定程序暂时剥夺或限制其自由。那么,给予最终在法律上被认为无罪的存疑不起诉或宣告无罪者以赔偿,其实质并不是国家施舍或赋予他某项额外的利益,而是把本来就属于他的利益归还给他而已。“否定说”认为,对于当时符合逮捕条件的犯罪嫌疑人实施逮捕,但最终认为是无罪的,在这种情况下,对犯罪嫌疑人的羁押是合法的羁押,国家不承担赔偿责任。[6]这种理论实际上是“抓你是对的,放你也是对的”司法专横的表现,是对法治和人权的践踏,在民主与法治的社会里是不允许存在的。对存疑案件给予赔偿会影响司法人员的积极性,不利于打击犯罪和维护社会稳定,有损司法权威,这是“否定说”所持的另一理由。笔者认为,刑事诉讼承担着打击犯罪、保障人权的双重任务,在两者之间要作出合理的选择的确有一定难度,但两者之间并无实质矛盾。在刑事侦查环节要充分发挥打击犯罪的功能,严格按照《刑事诉讼法法》的规定,对犯罪嫌疑人该拘留的要拘留,该逮捕的要逮捕,但不得滥用强制措施,而在刑事赔偿环节则要把观念调整到保护人权角度上来,对最终被确定为无罪的犯罪嫌疑人要尽量给予国家赔偿,不能以牺牲人权为代价去追求打击犯罪的功效,更不能因司法机关的部门利益而损害公民的合法权益。再说,对存疑案件予以赔偿的确会给司法人员带来一定的压力,但这有助于提高司法人员办案质量意识,增强责任心,促使侦查人员依法积极收集证据,提高侦查水平,减少存疑案件发生。宪法是国家根本大法,是确定国家赔偿制度的基石。因此,对存疑案件是否给予赔偿,虽然国家赔偿法对此规定不很明确,但对公民权利的立法规定,不能作限制解释,而是应当根据宪法所确立的基本原则和国家赔偿立法的本意,最大限度地保障公民、法人和其他组织取得国家赔偿的权利。这不仅能平衡无辜者的受害心理,消除其对社会的对立情绪,有利于社会稳定,同时也符合当今世界刑事赔偿立法的发展趋势,有利于提高我国人权保障水平。
其次,给予存疑案件以国家赔偿,符合修改后刑事诉讼法的立法本意。刑事诉讼法第一百四十条第四款、第一百六十二条第三款明确规定:“对于补充侦查的案件,人民检察院仍然认为证据不足,不符合起诉条件的,可以作出不起诉决定”、“证据不足,不能认定被告人有罪的应当作出证据不足、指控的犯罪不能成立的无罪判决”。这是修改后刑事诉讼法所确立的“无罪推定”和“疑罪从无”的司法原则。根据这一原则,对犯罪嫌疑人、被告人的最终法律评价只有两种:有罪与无罪。如果现有证据不能证明犯罪嫌疑人、被告人有罪,根据刑事诉讼法的规定,只能推定其无罪。在这种情况下司法机关对其所作出的撤销案件、存疑不诉或宣告无罪,实际上就是对“没有犯罪事实”的法律确认。所谓犯罪事实,是指有证据证明的构成犯罪的事实,是按照刑法规定构成某一具体罪名的事实,而不是证据不足,不能确定犯罪嫌疑人、被告人有罪和不需要追究刑事责任的事实。刑事诉讼法意义上的有罪,它是靠充分证据来支撑的,而不是司法人员凭借部分有罪证据作出的主观判断。因此,“否定说”认为证据不足不等于没有犯罪事实的观点,实质上是变相的“有罪推定”、“疑罪从有”,与修改后刑诉法所确立的“无罪推定”和“疑罪从无”的司法原则相违背的,应予以抛弃。刑事诉讼法第一百三十七条、第一百四十条、第一百四十一条都明确规定,检察机关提起公诉的案件必须是犯罪事实已经查清,证据确实、充分。追究犯罪,要求事实清楚,证据确实、充分,这是法律赋予司法机关的责任和义务,作为公民、法人和其他组织,面对的只是最终的处理决定,如果最终处理决定是无罪的,那么,对没有犯罪事实的人采取了拘留、逮捕等强制措施,就是侵害了公民的人身自由权利,国家就应当给予赔偿。
因事实不清、证据不足而作结案是刑事诉讼法修改后出现的现象。此类案件的处理结果能否作为刑事赔偿的法律依据,众说不一。“否定说”认为,存疑不诉其实质是对案件所作暂时不起诉处分,并非对案件的实体处分,不能作为被羁押的犯罪嫌疑人无罪的最终结论。[7]这种看法也与修正后的刑事诉讼法立法精神相违背的。从诉讼流程上看,不起诉(包括存疑不诉)是人民检察院确认犯罪嫌疑人不构成犯罪或者依法不追究刑事责任的诉讼处分,具有在起诉阶段终结诉讼的法律效力,[8]并不是对案件的暂挂。当然,证据不足案件不能排除其存在犯罪事实的可能,但这不能作为对此类案件不予赔偿的理由。从实践来看,存疑案件有两种可能,一种可能是嫌疑人的确实施了犯罪行为,只是证据尚不充分无法认定其构成犯罪;另一种可能是嫌疑人根本没有实施犯罪。如果以存疑案件有可能被重新起诉的理由来否定赔偿,这对后一种情形的嫌疑人来说是极不公平的,因为他根本没有实施任何犯罪行为,司法机关不可能再会发现他新的有罪证据。至于对第一种情形的犯罪嫌疑人,检察机关如果发现原来因证据不足不起诉的案件有了新的证据,能证明原案犯罪嫌疑人有罪,可以重新起诉,由法院作出有罪判决;对证据不足判无罪的案件,检察机关可以按照审监督程序提起抗诉,由法院撤销原判,作出有罪判决。但在法院没有作出有罪判决之前,必须对已认定的无罪结论承担赔偿责任。如果法院改判有罪,这时如果原案的犯罪嫌疑人、被告人已经得到了国家赔偿,可以由司法机关追回赔偿的款项,这也并不会有损司法权威。
第三,给予存疑案件以国家赔偿,符合国家赔偿法规定的归责原则。归责原则是解决刑事赔偿的一项主要原则。目前比较典型的有三种:一是以公务过错为主,危害责任(严格责任)为辅的归责原则体系;二是以过错为归责原则体系;三是违法原则体系。[9]《国家赔偿法》第二条规定:“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的,受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。”据此,司法界和学术界部分同志认为我国《国家赔偿法》采用的是违法归责原则。笔者认为,这种观点是偏面的,违法责任原则作为国家赔偿法的主要归责原则,但不是唯一的归责原则。首先,违法责任原则在理论上存在明显缺陷,不能解释程序违法而被告人确有罪的刑事赔偿问题。对有些案件,如果只从程序或形式上判断刑事司法行为或司法决定是否违法,并不能决定刑事赔偿责任就一定成立,反之,刑事司法行为或刑事司法决定没有违法并不见得就构成刑事赔偿责任。例如:某市检察院未按规定程序履行法律手续就将涉嫌犯罪的嫌疑人逮捕,后经查实该人确实实施了犯罪行为,并被判处了有期徒刑,若按违法归责原则,检察机关实施了违法逮捕,应构成刑事赔偿,但司法界和理论界普遍认为此类案件不应赔偿。反之,某县检察院按法定程序逮捕了某甲,后经证实该人没有实施任何犯罪行为,逮捕为错误逮捕,若按违法责任原则,司法机关逮捕时并没有违法,刑事赔偿不能成立,显然与刑事赔偿的有关立法和初衷相违背。其次,我国国家赔偿法采用的并不是违法归责原则,而是采用混合归责原则。《国家赔偿法》第二条的确规定了“违法归责原则”,即只有当司法机关违法行使职权时,才负赔偿责任。但是,国家赔偿法第十五条第(二)、(三)项及第十六条第(二)项规定:“对没有犯罪事实的人错误逮捕的”、“依照审判监督程序再审改判无罪,原判刑罚已经执行的”、“依照审判监督程序再审改判无罪,原判罚金、没收财产已经执行的”,国家应负赔偿责任。从上述规定可以看出,国家赔偿法规定的刑事赔偿责任,并不仅仅是从职权行为的合法性上来判断,有的还要根据行为结果来确定。即我国刑事赔偿中对无罪羁押、无罪判刑的规定体现的是严格责任原则,有的称之为无过错责任原则。[10]由此可见,我国国家赔偿法采纳的是违法归责原则为主兼采严格责任的二元归责原则。[11]我国赔偿法不同于外国赔偿法,它既包括行政赔偿,也包括刑事赔偿。第二条在总则中所确定的“违法责任原则”,应当认为是赔偿法的基本原则,既适用于行政赔偿,也适用于刑事赔偿。但是,第十五条第(二)、(三)项和第十六条第(二)项的规定是专门针对刑事赔偿的,是特别条款。一般说,法律有特别规定的,应当适用特别规定。因此,笔者认为,行政赔偿应采用违法归责原则,而刑事赔偿则应采用严格责任原则。也就是说不管司法机关及其工作人员在主观上、心理状态上是怎么样,有没有故意、过失或不慎等等,只要客观上造成了一种没有法律依据的损害后果,就要承担赔偿责任,除非有国家赔偿法第十七条所列的六种免责情形。《国家赔偿法》第十五条第(三)项规定“依照审判监督程序再审改判无罪,原判刑罚已经执行的”,受害人有取得赔偿的权利。对这一规定,笔者理解为,不论原审判机关在作出判决时有无违反程序,也不深究原审判机关主观上有无过错,只要符合被再审改判无罪、刑罚已经执行这两个条件,国家就应当给予赔偿,这一条款并没有对事实不清、证据不足而改判无罪的案件加以限制。因此,对存疑案件予以赔偿,符合国家赔偿法的规定。
第四,给予存疑案件以国家赔偿,符合有关司法解释的规定。根据最高人民检察院《人民检察院刑事赔偿工作规定》第七条第二款规定,人民检察院因证据不足作出撤案、不起诉或人民法院因证据不足作出无罪判决的应当依法进行确认。“否定说”和“折衷说”据此就认为存疑案件不应赔偿。笔者认为,这是对《人民检察院刑事赔偿工作规定》的曲解。根据该规定第八条第(三)规定,对存疑案件不予确认的情形只限于“对有证据证明有部分犯罪事实”的人而逮捕的案件。这里的“部分犯罪事实”,应理解为,侦查终结后,虽然没有查清逮捕时所认定的全部犯罪事实,但起码要有充分证据证明了的部分已构成犯罪的事实,否则,都应当予以赔偿。如:某市检察院立案侦查的王某涉嫌贪污案,逮捕时认定王某贪污3万元,后经侦查取证,只能认定其中4000元,其他因证据欠缺,既无法认定,也难以排除。该案后以事实不清、证据不足作不起诉处理。笔者认为,有证据证明了的王某所贪污的4000元,并不是《人民检察院刑事赔偿工作规定》所指的“部分犯罪事实”,因为根据刑诉法和有关司法解释的规定,贪污4000元不能构成犯罪,因此,对王某应予以国家赔偿。
1998年11月最高人民法院赔偿委员会在给陕西省高级法院的复函中认为:“因事实不清、证据不足,检察机关决定不起诉或撤销案件的,根据刑事诉讼法规定即不能认定犯罪嫌疑人的犯罪事实,检察机关批准逮捕应视为对没有犯罪事实的人错误逮捕,依照国家赔偿法第十五条的规定,检察机关应当承担赔偿责任。”2000年3月8日,最高人民法院在给甘肃省高级人民法院的批复中指出,人民检察院在刑事诉讼过程中,根据刑事诉讼法第一百四十条第四款规定作出的不起诉决定,应视为对案件作出了无罪的决定。检察机关在批捕时即便有部分可以证明有罪的证据,但如果在起诉时仅凭这些证据仍不能证明犯罪嫌疑人有罪,并作出不起诉决定的,在法律上不能认定有罪,应按无罪处理,依照国家赔偿法第十五条规定,检察机关应当承担赔偿义务。笔者认为,上述司法解释符合国家赔偿法的立法精神,也与修正后的刑诉法不相冲突,实践中应当遵照执行。
第五,“折衷说”不具有可操作性。“否定说”的观点看似理由充足,但有违背立法原意之嫌,且与司法解释的有关规定和司法实践中的做法相冲突。“折衷说”看似比较合理,但是在现有的法律框架下,有无法弥补的重大缺陷,主要是这种观点不能提出界定赔与不赔的具体标准,只能根据经验进行判断。根据刑诉法的规定,逮捕犯罪嫌疑人的首要条件是“有证据证明有犯罪事实”。何谓“有证据”,理论和实务界众说纷纭,主要看法有:⑴只要有证据即可,一个两个证据就是有证据;⑵要有相当的证据;⑶确实的两个以上能够互相印证的证据,而不是孤证;⑷基本确实充分的证据;⑸构成犯罪的证据确实充分等。因而,对于某一存疑案件,在案件证据是较为薄弱还是较为充分上,不同的承办人、承办机关可能会站在不同的角度,有不同的认识和理解,因而在是否赔偿上会出现不同的处理结果。即使是同一承办人,确定不同的存疑案件应否赔偿时,在掌握证据是较为薄弱还是较为充分上也可能标准不统一,这对不同的赔偿请求人是不公平的。再说,对存疑案件是否赔偿没有一个具体的界定标准,而是由具体的承办人、承办机关来审查决定,那么不可避免地给承办人、承办机关以滥用权利的机会,导致司法腐败等问题的发生。另外,根据“折衷说”的观点,对存疑案件作出的撤案、不起诉或宣告无罪并不是对违法侵权事项的确认,而是要经作出拘留、逮捕决定的机关另行审查确认,这种结果另行确认的机关与作出拘留、逮捕决定的机关同一的机制,不仅有违司法回避原则、公正原则和诉讼效益原则,更由于固有的思维定势和强烈的部门保护主义倾向将导致存疑案件往往不予确认或作出的确认不利于赔偿请求人。可见,从刑事赔偿运作现状看,“折衷说”和“否定说”并无实质区别,都不利于保护犯罪嫌疑人、被告人的合法权益。
对存疑案件是否给予赔偿,关键取决于赔偿法所采用的归责原则。由于受政治制度、经济发展水平、民族传统习惯以及各国法学理论研究的高度和法制的健全程度等因素的影响,世界各国在刑事赔偿归责原则上出现了很大的差异。如美、英、意等国采取过错归责原则;瑞士、日本等国采取的是违法归责原则;而德国的《刑事赔偿法》和台湾的《冤狱赔偿法》等则采用的是危险责任(严格责任)原则,即只要犯罪嫌疑人最终被确定无罪的,国家都应当予以赔偿。[[12]虽然各国赔偿归责原则不尽相同,但从中可以看出世界范围内国家赔偿立法发展的最明显趋势是国家赔偿责任的不断扩张。我国是社会主义国家,国家赔偿立法的理论基础是无产阶级专政理论,即一切权力属于人民,一切国家机关及其工作人员都必须依靠人民,为人民服务。这种理论应该说是十分有利于推动国家赔偿立法,但是由于历史原因和受经济、社会条件的限制,我国刑事赔偿立法还相对比较滞后,现有的赔偿制度也还存在着明显缺陷,尤其是对存疑案件是否给予赔偿,国家赔偿法没有明确规定,加之“两高”对此认识不统一、有关司法解释相互冲突,从而在司法实践中造成了相当程度的混乱。在这种情况下,笔者建议全国人大常委会应先作出立法解释,统一执法标准,待时机成熟后再作立法修改,把现行赔偿法的混合归责原则变更为统一的严格责任原则,最终解决存疑案件的赔偿问题。如果目前严格责任原则难以统一,那么,建议在现有混合归责原则的框架下建立国家补偿制度,对那些曾受到错误羁押而又得不到国家赔偿的存疑案件当事人给予适当的国家补偿,同样可以达到保护人权的目的。

参考书目:
[1]刘弘耀:《刑事赔偿二题》,人民检察,1999-(7)。
[2]陈国庆、刘久成:《证据不足案件的刑事赔偿问题》,检察日报,2000-8-10。
[3]陈成霞:《浅析存疑案件的国家赔偿》,人民司法,2000-11。
[4]张兆松:《存疑案件赔偿问题之我见》,人民检察,2001-5。
[5][9][12]皮纯协、何寿生编著:《比较国家赔偿法》,中国法制出版社,1998。
[6]尹伊君主编:《刑事赔偿的理论与实务》,群众出版社,2001,第217页。
[7]方菁、叶念康:《“无罪”赔偿之我见》,中国检察论坛,2001,总第5期。
[8]樊崇义主编:高等政法院校规划教材-《刑事诉讼法学》,中国政法大学出版社,1999,第312页。
[10]杨立新、张步洪:《司法侵权损害赔偿》,人民法院出版社,1999年版,第88页。
[11]江必新:《国家赔偿法原理》,中国人民公安大学出版社,1994,第117页。

(作者单位:台州市人民检察院)

关于学习贯彻《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的通知

中国保险监督管理委员会


关于学习贯彻《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的通知

保监发〔2009〕60号


各保监局、各保险公司:

  近日,中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下分别简称《医改意见》和《实施方案》)。为深入学习贯彻《医改意见》和《实施方案》精神,现就有关事项通知如下:

  一、充分认识《医改意见》和《实施方案》的重要意义

  《医改意见》明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标,构建了我国医药卫生体制改革的基本制度框架,描绘出我国医疗卫生事业发展的宏伟蓝图,为建立中国特色的医药卫生体制指明了方向。《实施方案》的中心任务就是抓好五项重点改革,着力解决群众“看病难、看病贵”问题,落实医疗卫生事业的公益性质,明确把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,保障广大群众看病就医的基本需求。《医改意见》和《实施方案》体现了我国医疗卫生事业从理念到体制的重大变革,是科学发展观在医疗卫生领域的具体实践,标志着十七大提出的努力使全体人民“病有所医”迈出了历史性的关键一步。这不仅是人民生活质量改善、社会保障水平提高的重要标志,也是人民共享改革发展成果、社会公平正义的重要体现。

  二、深刻领会《医改意见》和《实施方案》对保险业提出的新要求

  《医改意见》和《实施方案》对保险业提出了新要求。在制度设计上,明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想,将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分。在运行机制上,强调引入市场机制参与资源整合和服务管理,通过竞争提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量,促进社会公平。在实现方式上,明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径,提出积极发展商业健康保险,完善医疗执业保险等方面的具体举措。《医改意见》和《实施方案》的实施,必将对我国保险业产生深远影响,对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。

  三、联系实际贯彻落实《医改意见》和《实施方案》

  贯彻落实《医改意见》和《实施方案》,要按照有关要求,紧紧围绕保险业的发展实际,充分发挥商业保险的技术、管理等优势和功能,重点在以下几个方面加强研究和深入实践,积极服务于医药卫生体制改革。一是提供优质的健康保险服务,简化理赔手续,满足企业和个人基本医疗保障之外的多样化的健康需求;二是量力而行、积极稳妥参与各类医疗保障经办管理服务;三是积极探索与社保机构、医疗卫生机构的合作方式,创新医疗服务管理和医疗风险控制模式;四是充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险,保障医患双方合法权益,构建和谐医患关系等方面的作用;五是参与居民健康档案建设,将其作为构建保险业疾病发生数据库和医疗费用数据库的基础平台之一;六是探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径。

  各保监局、保险公司要认真组织学习《医改意见》和《实施方案》,深刻领会两个文件的精神和要求,把学习贯彻《医改意见》和《实施方案》作为当前和今后一段时期,保险业更好地服务和谐社会建设和民生健康保障的重要任务抓紧抓好。要紧密联系各地实际,开拓视野、创新思路,不断探索保险业服务于我国医药卫生体制改革、服务于医疗保障体系建设的新途径,为构建社会主义和谐社会做出新贡献。
                中国保险监督管理委员会
               二○○九年四月十六日

镇江市人民政府关于印发镇江市社会医疗保险办法的通知

江苏省镇江市人民政府


关于印发镇江市社会医疗保险办法的通知
  
镇政发〔2007〕117号
    

  各辖市、区人民政府,镇江新区管委会,市各委办局,各直属单位、企事业单位:

  《镇江市社会医疗保险办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

  

  

  

  

  二○○七年十二月二十四日

  
  

  

  镇江市社会医疗保险办法

  

  第一章总则

  

  第一条为建立健全适应社会主义市场经济发展的社会医疗保险制度,切实保障人民群众的基本医疗需求及医疗权益,根据国家有关法规、政策,结合本市实际,制定本办法。

  第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险管理工作。

  第三条社会医疗保险制度必须遵循建立以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助、社会医疗救助为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系的原则;社会医疗保险保障水平与社会生产力水平相适应的原则;公平与效率相结合、权利和义务相对应的原则;所有社会成员都必须参加社会医疗保险,并实行属地管理的原则;逐步提高统筹层次和社会医疗保险基金全市统筹的原则。

  第四条本市实行多层次的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度包括统账结合基本医疗保险、居民基本医疗保险、特殊人群医疗费用统筹三种医疗保险形式。

  (一)统账结合基本医疗保险。本市行政区域内的下列用人单位和职工,必须参加统账结合基本医疗保险:

  1.机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工;

  2.个体工商户及其雇工、城镇自雇人员;

  3.非全日制用工人员;

  4.在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。

  有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员,可根据自身经济条件,自愿参加统账结合基本医疗保险。

  (二)居民基本医疗保险。本市行政区域内的未参加统账结合基本医疗保险的下列人员,必须参加居民基本医疗保险:

  1.具有本市户籍的城镇居民、农村居民;

  2.大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生(含幼儿园,下同);

  3.少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业及其职工;

  ⒋未满十八周岁且不在校的本市城乡居民(含学龄前儿童,下同)。

  持有一年以上本市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员,或者从事流动性工作的农民工,可自愿参加居民基本医疗保险。

  (三)特殊人员医疗费用统筹。特殊人员医疗费用统筹设有两种类型的统筹方式,即离休人员医疗费用统筹,革命伤残军人医疗费用统筹。

  1.离休人员医疗费用统筹。本市所辖行政区域内所有用人单位的离休人员、建国前参加革命工作的老工人都必须参加离休人员医疗费用统筹。

  2.革命伤残军人医疗费用统筹。本市所辖行政区域内的一至六级革命伤残军人都必须参加革命伤残军人医疗费用统筹。

  第五条在实行多层次基本医疗保险制度的基础上,建立补充医疗保险制度,即设立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等补充医疗保险形式。

  第六条建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。

  第七条鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。

  第八条市医疗保险局(以下简称市医保部门)受市劳动和社会保障局的委托,为本市社会医疗保险的行政主管部门,负责本市社会医疗保险的统一管理。

  市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责,协同做好社会医疗保险管理工作。

  设立市社会医疗保险经办机构,负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要,可在本统筹地区设立工作站点,形成服务网络。

  第九条结合社会医疗保险制度的建立,积极推进医药卫生体制改革,用比较低廉的费用,为人民群众提供比较优质的服务,满足人民群众基本医疗服务的需要。

  

  第二章基本医疗保险基金的征缴和管理

  

  第十条基本医疗保险基金构成如下:

  (一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

  (二)个人缴纳的基本医疗保险费;

  (三)政府财政补助资金;

  (四)基本医疗保险费的利息;

  (五)基本医疗保险费的滞纳金;

  (六)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

  第十一条统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数,按9%的比例缴纳;在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数,按2%的比例缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。

  居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金两部分组成。居民个人缴费部分,原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员,由单位和个人各承担一半;原享受机关事业单位儿童医疗统筹待遇及企业劳保医疗待遇的职工子女由负责其医疗待遇的单位承担一半;其他人员由个人缴纳。

  基本医疗保险费不得减免。

  第十二条政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳医疗保险费给予补助。

  鼓励集体经济组织对居民缴纳社会医疗保险费给予补助。

  第十三条职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的,以60%作为缴费基数。

  本年度参加工作或调入本市工作的职工,工资总额不明确的,以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

  除第十一条第一款规定以外的其他统账结合基本医疗保险参保人员,以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数,按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

  第十四条经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费,统一由市社会医疗救助资金支付;“5060”(女性年满50周岁、男性年满60周岁以上)老年非职工居民参加居民基本医疗保险个人缴费享受照顾政策,个人应缴费用的一定比例部分,由政府财政资金补助。

  第十五条失业人员可继续参加统账结合基本医疗保险,由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自行直接到医疗保险经办机构办理。失业期间,由个人以上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数、按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费;个人领取的医疗费补贴应充抵应缴纳的基本医疗保险费。

  第十六条在职人员(含个人单独参保达法定退休年龄的人员,下同)退休时,其连续缴纳统账结合基本医疗保险费(含用人单位缴费和个人缴费)的累计年限男性满30年,女性满25年的,可享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员,须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例(个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和)一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费(以个人身份参保或不存续劳动关系期间的应由个人补缴),方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

  1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员,其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

  本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险,达到70周岁时,个人不再缴纳居民基本医疗保险费,由政府财政全额补助,享受居民基本医疗保险待遇。

  第十七条统账结合基本医疗保险费缴费基数参照线或缴费比例,以及居民基本医疗保险个人缴费和政府财政补助标准需要调整时,由市医保部门会同财政部门提出,报市人民政府批准后向社会公布。

  第十八条用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,在资产清算时,应保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。对所属退休人员,视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的,按其差额年限补缴基本医疗保险费用,补缴后,其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

  原国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或者其他原因终止时,除按前款上述规定保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金外;应同时为其终止时在册的在职职工及所属退休人员,以上年度全省在岗职工平均工资作为基数,按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性为在职职工缴清2年,为退休人员缴清10年的基本医疗保险费。依照此规定缴清基本医疗保险费的用人单位,其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理,在职职工享受2年的基本医疗保险待遇。

  第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

  第二十条任何单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费;用人单位录用新人员之日起30日内必须为其办理基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费。

  第二十一条用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额,医疗保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

  第二十二条统账结合基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行统一办理;确有特殊情况的,也可直接向医疗保险经办机构缴纳。居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府(镇江新区管委会)负责,按乡镇(街道)、村(居委会)逐级落实征缴;在校学生由所在学校代收;居民子女由负责其医疗待遇的父母所在单位代收;不在??或其指定单位缴纳。

  第二十三条用人单位及职工必须按本办法的规定,按季缴纳基本医疗保险费(每季度第一个月的10日前);职工人数较少的单位(10人以下)及其职工、以个人身份参加统账结合基本医疗保险(含委托社会化管理机构管理的失业人员、自雇人员、其他人员,下同)以及参加居民基本医疗保险的参保人员,应在每年度结束前(12月25日)缴纳下年度基本医疗保险费用。

  第二十四条基本医疗保险基金实行财政专户储存,单独核算,分账管理,专款专用。存入财政专户的基本医疗保险基金,按照国家规定的银行利率计息。

  

  第三章个人账户

  

  第二十五条统账结合基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人账户。

  居民基本医疗保险基金不设个人账户,不适用本章条款。

  第二十六条医疗保险经办机构在参保人员办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后,为参保人员建立个人账户。

  个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度:

  (一)45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入;

  (二)45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入;

  (三)退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

  用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时,个人账户分别按本办法第十三条第二款规定的缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。新参保人员,在办理参保手续的次月,一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。

  第二十七条个人账户分设一级账户和二级账户,二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分,其余为一级账户。

  个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率,年终予以结息并入个人账户,结转下年。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有,可以结转下年度使用及转移、继承,但不得提取现金或挪作他用。

  第二十八条参保人员一级个人账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用;有结余的,可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付;参加规定的补充医疗保险的个人支付;市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

  使用参保人员个人账户资金参加其他补充医疗保险的具体方法由市医保部门拟定具体方案,向市政府报批后实施。

  第二十九条参保人员迁移出本市的,应按规定办理个人账户转移手续,其个人账户结余资金随同转移。确实无法转移的,办理基本医疗保险注销手续,可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户,或可支付其本人的医疗费用,支完为止。

  第三十条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系,用人单位应及时到医疗保险经办机构办理有关手续,其个人账户结余资金由医疗保险经办机构予以保留,再参保时,可继续使用。未参保的,在其发生医疗费用而无力支付时,可使用原个人账户结余资金予以支付。

  第三十一条参保人员死亡后,个人账户注销,结余的个人账户资金划入其合法继承人的个人账户;继承人未参加基本医疗保险的,结余的个人账户资金,可用于支付其继承人的医疗费用,用完为止;没有合法继承人的,个人账户结余资金划入社会统筹基金。

  

  第四章基本医疗保险待遇

  

  第三十二条依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

  第三十三条参保人员患病,必须持医疗保险经办机构制发的《医疗保险证历》及本人的“医疗保险卡”,到医疗保险定点医疗机构就诊。

  第三十四条参保人员在本人所定点的社区卫生服务机构就诊享受药品“零差率”(社区卫生服务机构使用《社区药品目录》中药品,由医疗保险经办机构统一组织招标,并统一按招标价计价)政策待遇。

  第三十五条参保人员发生的医疗费用,按照由市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。参保人员有下列情形之一的,不享受本办法规定的医疗保险待遇:

  (一)自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;

  (二)因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的;

  (三)因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的;

  (四)国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

  

  第一节统账结合基本医疗保险

  

  第三十六条首次参加统账结合基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员,在从参保并缴费之日起的6个月内,可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用;个人账户不足支付的部分,全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。除此之外的用人单位及其职工,首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,从次月起享受基本医疗保险待遇。

  第三十七条参保人员发生的医疗费用,按下列规定支付:

  (一)设立社会统筹基金的起付标准,在职职工为本人年缴费工资总额的10%,退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

  (二)参保人员发生的门诊医疗费用,先从一级个人账户支付,用完后,进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内,由个人支付;超过起付标准以上的部分,由社会统筹基金和个人按比例共同支付,并采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的,社会统筹基金支付60%,个人支付40%;在二级医院就诊的,社会统筹基金支付70%,个人支付30%;在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的,社会统筹基金支付75%,个人支付25%;在定点社区卫生服务机构就诊的,社会统筹基金支付85%,个人支付15%。

  (三)参保人员发生的住院医疗费用,先从一级个人账户支付,用完后,进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内,由个人支付;超过起付标准以上的部分,由社会统筹基金和个人按比例共同支付。即10000元(含10000元)以内,社会统筹基金支付80%,个人支付20%(在定点社区卫生服务机构就诊的,由社会统筹基金支付85%,个人支付15%);10000元以上至50000元(含50000元)的部分,社会统筹基金支付90%,个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半,社会统筹基金相应增加支付比例。

  (四)同一年度内,参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。超过最高限额以上部分的医疗费用,按本办法第五十三条的规定执行。但是,缴费年限不足5年的参保人员,每相差1年,其医疗费用最高限额下降5000元,下降后的实际限额与本条款所规定最高限额50000元之间的差额部分,基本医疗保险基金不予支付。

  (五)参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用),同一年度内最高不超过4500元;超出4500元以上的部分,由社会统筹基金支付。

  第三十八条患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病(精神分裂症:偏执型、青春型、紧张型、单纯型;偏执性精神障碍;心境障碍:躁狂发作、双相情感障碍)、实施计划生育手术及其后遗症(经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认)及见义勇为负伤(经政府有关部门认定)的参保人员,符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

  患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员,所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合本办法规定的医疗费用,由社会统筹基金支付。

  第三十九条参保人员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药,以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用,由个人账户予以支付。个人账户不足支付的部分由个人自付,个人自付的部分不得记入起付标准。

  第四十条参保人员使用人工器官、体内置入材料和标有报销最高限价的一次性医用材料,按不超过最高限价的费用予以结算;参保人员使用未标有报销最高限价的一次性医用材料时,按医疗价格管理规定的价格进行结算。

  第四十一条参保人员因病情需要进行器官、组织移植(限肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管以及骨、骨髓移植)时,移植过程中的住院医疗费用按本办法基本医疗保险待遇的规定支付。

  第四十二条参保人员确因病情需要转到外地医院诊治的,须由有转诊权的定点医疗机构确认同意并报医疗保险经办机构备案后,方可转外地医院就诊。

  转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用,按下列办法支付:

  (一)在外地特约医院(市医保等部门共同确定,向社会公布执行。下同)转诊就医的,个人应先自付医疗总费用的20%,然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付;

  (二)在非特约的外地医院转诊就医的,个人应先自付医疗总费用的30%,然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付;

  (三)未按本条规定办理转诊手续自行在外地医院就诊的,其所发生的医疗费用全部由个人自付。

  第四十三条长期驻外地工作的人员和异地安置居住的人员,可申请在当地一所二级以上医院(含二级医院)和就近一所一级医院就诊,所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

  参保人员出差、探亲等外出期间患急性病所发生的医疗费用,可持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

  第四十四条参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用,个人应先自付医疗??条的规定由医疗保险经办机构审核报销。

  

  第二节居民基本医疗保险

  

  第四十五条参加居民基本医疗保险的参保人员在基金收缴截止日前缴纳参保费用的,可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

  第四十六条居民基本医疗保险参保人员(不含在校学生、居民子女)发生的医疗费用,按下列规定支付:

  (一)在定点社区卫生服务机构或本人的定点医院发生的门诊医疗费用,由居民基本医疗保险基金补偿40%;

  (二)在定点医疗机构因患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊医疗费用,由居民基本医疗保险基金补偿50%。

  (三)在定点社区卫生服务机构所发生的住院医疗费用,分次结算、分段补偿。其中300元以上5000元(含5000元)以下的部分,由医疗保险基金补偿50%;5000元以上10000元(含10000元)以下的部分,由医疗保险基金补偿60%;10000元以上30000元(含30000元)以下的部分,由医疗保险基金补偿80%;30000元以上的部分,医疗保险基金补偿90%。

  (四)同一年度累计最高补偿金额为150000元。

  因居民基本医疗保险筹资水平的提高,上述待遇支付水平相应调整时,由市医保部门会同市相关部门提出调整方案,报经市人民政府批准后实施。

  第四十七条在校学生和居民子女,在校学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用,由医疗保险基金补偿50%;患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊费用,由医疗保险基金补偿50%;其他普通门诊费用不予补偿。

  在校学生和居民子女的住院医疗费用补偿执行本办法第四十六条第(三)、(四)项规定,且可依据就近原则在市区范围内各定点医疗机构就诊,不降低补偿比例。

  第四十八条享受计划生育独生子女“三免”政策待遇的职工子女、在校学生,其门诊医疗费用和不符合本办法规定的住院医疗费用,仍由原承担其医疗待遇的单位,按计划生育独生子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的,学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。

  第四十九条参保人员在外务工期间发生的符合本办法规定的门诊的急诊医疗费用,可凭务工单位或当地村(居)委会外出务工证明,直接按规定报销,不降低报销比例。

  第五十条居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度。参保人员原则上应首先在本人所定点的医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由本人所定点的医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。

  转诊至市区二级及以上定点医疗机构或者在辖市(含丹徒区)定点医疗机构就诊的,其住院医疗费用的补偿均按本办法第四十六条第(三)项规定的补偿比例下降20个百分点后予以补偿。

  因病情需要转诊至外地医院住院治疗的参保人员,由具有转诊权的定点医疗机构出具转诊手续,并至本人所定点的医疗机构办理登记手续后,其发生的符合本办法规定的住院医疗费用,分别按本办法第四十六条规定的补偿比例的50%予以补偿。未办理转诊登记手续而自行至外地医院住院治疗的不予补偿。

  急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊住院,但应由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至本人所定点的医疗机构补办转诊登记手续。

  

  第五章补充医疗保险

  

  第一节大病高额医疗费用统筹

  第五十一条建立大病高额医疗费用统筹(以下简称大病医疗统筹)制度。参加统账结合基本医疗保险的所有参保人员(包括退休人员),必须同时参加大病医疗统筹。

  第五十二条大病医疗统筹资金由个人缴纳。在职人员以本人上年度工资总额为基数按0.5%的比例缴纳,退休人员每人每月缴纳4元(缴纳标准由市医保部门根据需要调整,向社会公布后执行)。用人单位所属在职职工由用人单位按月从职工工资中代扣,所属退休人员由用人单位代缴或养老保险经办机构按月从退休金中代扣,与基本医疗保险费一并缴纳。其他各类人员由本人直接与基本医疗保险费一并缴纳。按年度缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人应按年度一并缴纳大病医疗统筹资金。

  第五十三条大病医疗统筹资金用于支付参保人员因病情需要发生的部分特殊医疗费用和年度内超过基本医疗保险费用最高限额以上部分的医疗费用。具体支付办法为:

  参保人员因病情需要,经治疗单位出具证明,医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官(如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)费用,在规定的最高限价内,大病医疗统筹资金支付90%,个人支付10%。

  大病医疗统筹资金的缴费年限满5年(含5年)以上的参保人员,年度内发生符合本办法规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额50000元以上的部分,由大病医疗统筹资金支付95%,个人支付5%;大病统筹金同一年度内支付不封顶。缴费年限不足5年的,最高限额50000元,每相差1年,最高限额即下降10000元。

  第五十四条大病医疗统筹资金实行独立核算、单独管理。大病医疗统筹资金由市医疗保险经办机构负责统一筹集、管理和支付。

  

  第二节特殊医疗补充保险

  

  第五十五条建立特殊医疗补充保险制度。在参加统账结合基本医疗保险的基础上,下列人员应当参加特殊医疗补充保险,其所在单位为其办理参保手续:

  (一)参加基本医疗保险的公务员及其退休人员。

  (二)参加基本医疗保险的下列优秀拔尖人才:

  1.享受国务院特殊津贴的专家;

  2.市级及其以上有突出贡献的中青年专家;

  3.市学术技术带头人;

  4.市级以上有突出贡献的技师(高级技师);

  5.参照优秀拔尖人才保留标准执行的硕士研究生、博士研究生。

  (三)在职和退休的各级劳动模范,以及享受市级及以上劳模待遇的先进生产(工作)者。

  (四)获得镇江市人民奖章荣誉称号的人员。

  第五十六条原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员,以及参加基本医疗保险的其他用人单位及其职工和退休人员,均可参加特殊医疗补充保险。

  第五十七条特殊医疗补充保险资金的筹集来源如下:

  (一)公务员按年工资总额(含退休费总额)的3%缴纳,其经费按现行财政管理体制,由同级政府财政列入当年财政预算。

  (二)全国劳动模范和相当于全国劳动模范的先进生产(工作)者按本人上年工资总额(或退休费总额,下同)的8%,省劳动模范和相当于省级劳动模范的先进生产(工作)者按本人上年工资总额的6%,市级劳动模范和相当于市级劳动模范的先进生产(工作)者、获得镇江市人民奖章荣誉称号人员及优秀拔尖人才按本人上年工资总额的4%,由其所在单位在每年年初一次性向医疗保险经办机构缴纳特殊医疗补充保险资金。

  (三)其他参加对象,由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费总额的2%,与基本医疗保险费一并缴纳。

  以个人身份参加特殊医疗补充保险的,只能从本人二级个人账户积累额中支付参加特殊医疗补充保险的费用(按其应缴工资总额的2%)。

  第五十八条参加特殊医疗补充保险的,享受如下待遇:

  (一)参保人员基本医疗保险个人自付金额(不含药品、诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)同一年度内个人自付费用2000元以上至本办法第三十七条第㈤项规定的最高限额部分,由特殊医疗补充保险基金支付;

  (二)参保人员住院时使用的超出《药品目录》以外的自费药品(在国家药典所规定范围内)、超出《诊疗目录》范围的自费医用耗材的费用,以及床位费超报销标准费用(以镇江市一等病房床位收费标准为限),由特殊医疗补充保险资金支付40%;

  (三)国家和省规定享受医疗照顾的人员,在门诊、住院时按规定应补助的医疗费用,由特殊医疗补充保险资金支付。

  第五十九条公务员和劳动模范、拔尖人才按以下规定享受增划个人账户待遇:

  公务员划入个人账户按不同的年龄段划入不同的比例:45周岁以下划入本人上年度年工资总额的1%;45周岁(含45周岁)以上至退休前,划入本人上年度年工资总额的1.5%;退休人员划入本人上年度年退休金总额的2%。

  劳动模范和拔尖人才年度划入个人账户的比例为:全国劳动模范按本人上年工资总额的6%划入;省劳动模范按本人上年工资总额的4%划入;市级劳动模范和优秀拔尖人才按本人上年工资总额的2%划入。

  凡同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员,均就高享受增划个人账户的待遇,不得重复、双重或多重享受。凡具有公务员与劳动模范、拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象,除按相应劳动模范级别增划个人账户外,按工资总额3%缴纳的部分全部划入其个人账户。

  第六十条特殊医疗补充保险基金实行专款专用,单独核算,单独管理。

  

  第三节住院医疗补助保险

  

  第六十一条建立住院医疗补助保险制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员,以及其他各类人员,均可参加住院医疗补助保险。

  第六十二条住院医疗补助保险每份的缴费标准为上年度全省在岗职工平均工资的10%(取整数,每年由市医保部门向社会公布)。

  用人单位可按规定的补充医疗保险费用,为职工办理一次或多次住院医疗补助保险。

  参加基本医疗保险的人员,二级个人账户积累资金达到住院医疗补助保险缴费标准的,经征得本人同意,由医疗保险经办机构直接为其一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。

  第六十三条参加??规定的住院医疗补助保险待遇。

  办理住院医疗补助保险手续及缴费后,所缴保险费不予退还。

  第六十四条享受住院医疗补助保险待遇需同时具备下列条件:

  (一)在定点医疗机构住院治疗;

  (二)在参加并缴纳住院医疗补助保险费用之日起一年后的住院治疗;

  (三)符合本办法规定范围的一次性住院医疗费用在出院时达到上年度3个月全省在岗职工平均工资以上的。

  第六十五条凡符合前条规定的住院医疗费用,每份住院医疗补助保险可由住院医疗补助保险基金按下列标准给予一次补助:

  (一)缴费满1年不满3年期间,补助缴费金额的25%;

  (二)缴费满3年不满6年期间,补助缴费金额的35%;

  (三)缴费满6年不满9年期间,补助缴费金额的45%;

  (四)缴费满9年不满12年期间,补助缴费金额的55%;

  (五)缴费满12年不满15年期间,补助缴费金额的65%;

  (六)缴费满15年不满18年期间,补助缴费金额的80%;

  (七)缴费满18年不满20年期间,补助缴费金额的120%;

  (八)缴费满20年以上期间,补助缴费金额的150%;

  持有多份住院医疗补助保险并符合补助条件的,可以同时按前款标准合并计算补助费用,但一次合并计算补助费用金额的最高限额为10000元。

  每份住院医疗补助保险每享受一次补助费用,其下一次享受时应减少应补助费用额的10%,减少的比例最多不超过50%。

  第六十六条住院医疗补助保险的办理、费用筹集及运行、管理等由医疗保险经办机构负责。住院医疗补助保险资金实行专款专用、单独核算、单独管理。

  

  第六章社会医疗保险管理和监督

  

  第六十七条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

  第六十八条本市辖区内依法开业并愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,在符合区域卫生规划的前提下,均可向市医保部门提出申请,由市医保部门根据分类定点的原则审查认定,核发社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店证书,并向社会公布。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构的执业医师实行定点医师制度。

  第六十九条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围项目质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同,约定双方的权利和义务。市医保部门应按定点医疗机构和定点零售药店履行医疗保险服务的考核结果,评定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级,明确其相应信用等级的权利和义务。

  第七十条定点医疗机构必须设立专门机构或设置专职人员负责医疗保险的具体工作,严格执行国家、省、市有关医疗服务、收费的管理规定和标准、制度,建立医疗质量效益综合评估标准,准确提供参保人员门急诊、住院和单病种等有关资料。应配备满足医疗保险需要的计算机等设备,保证与医保信息系统容量相适应,自觉接受和配合做好医保程序的调整完善。

  定点零售药店必须配备人员负责医疗保险的具体工作,遵守国家、省、市有关药店管理、销售的有关规定,建立药品质量保证制度,做到供药安全、有效。

  第七十一条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则,按照本办法和前条所述合同的约定向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务;降低参保人员自付和自费费用占医疗总费用的比例,减轻参保人员的经济负担。同时,应主动接受参保人员和社会监督。

  第七十二条定点医疗机构使用基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应当征得参保人的同意。

  第七十三条定点医疗机构和定点零售药店应当加强对执业人员的医疗保险知识培训,严格审核参保人员的证历卡;凡发现证历卡不符的,医疗机构可对其发生的医疗费用不记账、不予在个人账户中划扣。

  第七十四条市医保部门和经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行本办法规定的情况;有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。市卫生、药品监督管理和物价部门应当予以协助。

  定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人必须如实提供医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料,不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

  第七十五条市医保部门应在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。

  第七十六条基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市财政、医保部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对医疗保险经办机构的基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

  第七十七条设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表,以及用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织,对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行社会监督。

  第七十八条用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督;有权查询医疗保险费的缴纳,个人账户划入记录和享受医疗保险待遇等情况,医疗保险经办机构或其他相关机构应提供相应的服务,方便查询。

  建立参保单位和参保个人信用等级制度。用人单位必须将职工工资总额申报情况以及按月将缴纳医疗保险费的明细情况在本单位公示,接受职工监督。医疗保险经办机构根据参保单位和个人缴费等情况评定其信用等级,明确其相应的权利和义务。

  第七十九条单位和参保人有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违规和违法行为进行举报。市医保、监察等部门接到举报后必须及时调查,并按有关规定处理。

  

  第七章奖惩

  

  第八十条对模范执行医疗保险规定及工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和有突出贡献的工作人员,由市人民政府或市医保部门进行表彰奖励。

  第八十一条用人单位及个人未按本办法规定办理医疗保险登记、变更、注销手续,或者未按本办法规定申报应缴纳的医疗保险费数额的,由市医保部门责令其限期改正,并按有关法律、法规予以处罚。

  第八十二条用人单位和个人拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医疗保险费的,以及少报漏报缴费人数的,由医疗保险经办机构向用人单位和个人发出缴费通知书,用人单位和个人在通知书送达之日15日内必须缴清医疗保险费;逾期仍不缴纳的,暂停其医疗保险待遇的享受,并从欠缴之日起按日加收滞纳金,同时,依据相关法律法规对用人单位予以处罚。对逾期6个月仍未缴纳的,视为中断参保。用人单位和个人中断参保后再次参保的,按首次参保对待,其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

  第八十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,造成医疗保险基金损失的,由市医保部门追回经济损失,取消直接责任医生的定点医师资格,并由市卫生部门予以行政处罚和行政处分;情节严重的,由市医保部门取消定点医疗机构资格。对定点医疗机构和直接负责的主管人员,应依据相关法律、法规予以处罚。

  (一)将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;

  (二)将非医疗保险基金支付范围的医疗费用,以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;

  (三)采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的;

  (四)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格,以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的;

  (五)不坚持因病施治,合理用药,给参保患者造成重大伤害的;

  (六)拒绝收治本医疗机构收治范围的病人的;

  (七)其他违反社会医疗保险规定的行为。

  定点医疗机构不按规定按期调整完善医疗保险应用程序的,市医保部门责令其限期改正;逾期调整完善发生的医疗费用,医保基金不予补偿。

  第八十四条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一,造成医疗保险基金损失的,由市医保部门追回经济损失;情节严重的,取消定点零售药店资格。对定点零售药店、直接负责的主管人员和其他直接责任人,应予以处罚。

  (一)不严格按处方配药或超过处方剂量配药的;

  (二)将自费药品与报销药品混淆计价的;

  (三)将报销药品变换成自费药品、生活用品的;

  (四)不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定造成医疗保险基金损失的;

  (五)其他违反社会医疗保险规定的行为。

  第八十五条参保人员有下列行为之一,暂停其医疗保险待遇3个月以上1年以下;造成医疗保险基金损失的,由市医保部门追回经济损失;并可依法予以处罚。

  (一)将本人《医疗保险证历》及医疗保险卡转借他人就医和购药的;

不分页显示   总共2页  1 [2]

  下一页